Serie de casos de trasplante hepático ortotópico del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" / Case series of liver transplantation in "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital"

Resumen Objetivo: Analizar los resultados y evolución del programa de trasplante hepático del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia", así como las complicaciones más frecuentes y características de las hepatopatías que llevaron a trasplante hepático. Métodos: Esta es una investigación retrospectiva que involucra la revisión de expedientes clínicos de los pacientes que recibieron un trasplante de hígado entre los años 2009 y 2018 en el Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" en San José, Costa Rica. Se consideraron las siguientes variables categóricas o discontinuas: edad, sexo, nacionalidad, lugar de procedencia, manifestaciones de la hepatopatía, motivo del trasplante, curso clínico postrasplante, comorbilidades, medicamentos empleados, complicaciones, resultados relevantes de exámenes de gabinete y biopsias. Los cálculos estadísticos se llevaron a cabo con paquetes estadísticos STATA, empleando como umbral de significancia estadística un valor de p menor de 0,05. Resultados: La muestra estuvo compuesta de un total de 45 cirugías de trasplante hepático y 44 pacientes que requirieron trasplante de hígado entre abril de 2009 y agosto de 2018, provenientes principalmente de la provincia de San José. El promedio de edad al momento del trasplante para la muestra total fue de 51 años. La hepatopatía que más frecuentemente llevó a trasplante fue la cirrosis etílica, seguida por esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis criptogénica. Las complicaciones de la hepatopatía documentadas previo al trasplante: várices esofágicas, sangrado digestivo alto y síndrome hepatorenal. De los pacientes incluidos en el estudio fallecieron 10 en total, lo cual equivale a 22.7%. Conclusiones: La mortalidad observada en los casos de trasplante hepático analizados fue de 22,7%, la mayoría de los casos fueron llevados a trasplante por hepatopatía relacionada con cirrosis etílica, esteatohepatitis y cirrosis criptogénica.

Abstract Objective. To analyze the outcomes, most frequent complications and characteristics of the patients enrolled in the Liver Transplant Program from the Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia". Methods: This is a retrospective investigation that involves the revision of clinical records from the patients that received a liver transplant between the years 2009 and 2018 in the Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia". The following variables were considered: age, gender, nationality, city of residence, manifestations of the liver disease, reason for the liver transplant, clinical outcomes after transplant, comorbidities, medication received, important laboratory results and biopsies. The data analysis was performed with STATA, using a statistic significance threshold of a p < 0.05. Results: The sample was composed of a total of 45 liver transplant surgeries and 44 patients who received a liver transplant between the years 2009 and 2018. The patients mostly came from the city of San José. The average age at the time of the surgery was 51 years. The most common liver disease that led to transplant was alcoholic cirrhosis, followed by NASH and cryptogenic cirrhosis. The most common complications of the liver disease documented prior to transplant where esophageal varices, gastrointestinal bleeding and hepatic-renal syndrome. 10 of the patients included in the study died, which corresponds to 22.7% of the sample. Conclusions: The mortality observed in the liver transplant cases analyzed was 22.7%, most of the cases were taken to transplantation due to liver disease related to alcoholic cirrhosis, steatohepatitis and cryptogenic cirrhosis.

Recomendaciones médicas para uveítis no infecciosas en adultos

Justificación: Las uveítis no infecciosas constituyen una importante causa de pérdida visual a nivel mundial; por su complejidad y gravedad de complicaciones requieren un abordaje temprano y multidisciplinario. En Costa Rica se desconoce hasta el momento la incidencia global de estas entidades y todavía no existe ningún consenso en cuanto a su manejo. Objetivos: Resumir las recomendaciones terapéuticas vigentes para uveítis no infecciosas en adultos y ofrecer una guía adaptada a la realidad costarricense. Métodos: Se efectuó una revisión no sistemática de bibliografía médica indexada en las plataformas PubMed y Scielo, sobre el manejo médico de las uveítis no infecciosas. De igual manera, se compararon los esquemas terapéuticos recomendados actualmente en América y Europa con el abordaje realizado en los centros hospitalarios costarricenses, para crear una guía adaptada a la realidad nacional. En la elaboración de estas recomendaciones participaron médicos especialistas de todas las clínicas multidisciplinarias especializadas en uveítis del país. Conclusiones: En Costa Rica se cuenta con la mayoría de las opciones disponibles para el tratamiento de uveítis idiopáticas en el sistema público de salud. Se logró la creación de algoritmos de tratamiento para las diferentes patologías.

Summary Background: Noninfectious uveitis represents an important cause of visual loss worldwide, which in view of the severity and complexity of complications demands an early and multidisciplinary approach to therapy. In Costa Rica there is no statistical records of incidence nor consensus of management of these entities to this date. Objectives: To summarize the therapeutic recommendations for non-infectious uveítis according to the scientific evidence and adapt them to the Costa Rican conditions. Methods: A non-systematic review of medical literature indexed on PubMed and Scielo, concerning medical and surgical management of non-infectious uveitis was carried out. Likewise, the recommended therapeutic schemes in America and Europe were compared to the approach used in the Costa Rican hospital centers. In the elaboration of these recommendations participated physicians, specialists of all multidisciplinary clinics for uveitis of the country. Conclusions: In Costa Rica, the majority of alternatives available for the treatment of idiopathic uveitis in the public health system are available. It was possible to create therapeutic algorithms for the different diseases.

Inmunización en personal de salud / Immunization in health care workers

Resumen Justificación: la inmunoprofilaxis del personal sanitario conlleva múltiples propósitos que engloban tanto la protección de los pacientes como de los funcionarios mismos, y redunda en un claro beneficio para el empleador. En particular, la protección de pacientes inmunocomprometidos y con bajo potencial de desarrollar respuestas vacunales efectivas es de suma importancia. Programas de inmunización sistemática del personal de salud pueden reducir el riesgo de enfermedad, minimizar el impacto de accidentes laborales con materiales infecciosos y mantener la fuerza de trabajo indemne en los centros médicos durante los brotes estacionales de algunas infecciones. Objetivos: concatenar los esquemas de vacunación recomendados actualmente para los funcionarios que laboran en centros de salud y ofrecer una guía adaptada a la realidad epidemiológica nacional. Métodos: se efectuó una revisión no sistemática de bibliografía médica publicada en Internet entre 1990 y 2018, concerniente a vacunación de empleados sanitarios. De igual manera, se compararon los respectivos esquemas de inmunización vigentes en América y Europa. Conclusiones: la trasmisión de enfermedades infecciosas en los centros sanitarios es un problema de salud pública frecuentemente no reconocido, pero sustancial, que pone en riesgo tanto a los usuarios como al personal de estas instituciones. La inmunización de los trabajadores sanitarios es una estrategia fundamental para prevenir y contener la diseminación de agentes infecciosos a nivel hospitalario. Esta medida puede crear "inmunidad de rebaño" para proteger a pacientes y funcionarios que no se hayan vacunado o no puedan generar inmunidad suficiente contra determinados patógenos. Además, la vacunación de los empleados de salud constituye un punto de referencia para motivar las inmunizaciones en los demás segmentos de la población.

Abstract Background: Immune prophylaxis in health care personnel induces multiple positive effects that include protection for patients, as well as for employees and results with a clear benefit for the employers. Especially in immunological compromised patient groups and individuals who present a diminished potential to develop immunity to vaccination, contagion prevention is of highest importance. Systematic immunization programs can help to lower disease risks, minimize impact of occupational accidents related to handling of contagious materials and maintain the intactness of workforce in medical centers during periods of seasonal infection outbreaks. Objectives: this article resumes the present recommended schemes for vaccination of health care personnel and concludes them in a guideline adapted to the country´s epidemiologic reality. Methods: a non-systematic revision of medical literature related to immunization of health care personnel, published online between 1990 and 2018, was realized. In the same manner, a comparison of active vaccination schemes existing in Europe and the United States of America has been executed. Conclusion: the transmission of infectious diseases in health care installations represents a frequently ignored problem which substantially elevates the infection risk of patients as well as of health care personnel. The vaccination of health care personnel represents the easiest to imply and most effective strategy to inhibit this kind of transmission of infectious diseases. As well, this measure can create a "herd immunity" protecting patients and health care personnel who are not vaccinated or in conditions where they can not develop sufficient immunity against infectious agents. Furthermore, the immunization of the health care workers represents a reference and an example of motivation to other parts of the population.

Factores que afectan la vacunación contra influenza en funcionarios del Departamento de Enfermería del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia" / Factors that affect vaccination against influenza in workers of the Department of Nursing

Resumen Justificación: los programas de inmunización del personal sanitario constituyen una estrategia prioritaria de salud pública con múltiples propósitos, que engloban tanto la protección de los pacientes como de los funcionarios mismos y redundan en un claro beneficio para el empleador. En particular, la vacunación anual contra la influenza en funcionarios de salud representa una medida clave para prevenir la transmisión institucional del virus. A pesar de los esfuerzos por aumentar los índices de cobertura vacunal en este sector, siguen presentándose dudas individuales que inciden en el rechazo de la inmunoprofilaxis por parte de los empleados. El objetivo de este trabajo fue indagar sobre los factores personales, sociales y laborales que propiciaron el rechazo o aceptación de la vacuna contra influenza durante la campaña de inmunización de 2016. Métodos: con el fin de identificar la percepción general y los factores que condicionaron el abstencionismo en torno a la vacunación contra la influenza, se efectuó una encuesta anonima y voluntaria en trabajadores de enfermería del Hospital "Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia", posterior a la campaña de inmunización de 2016. Resultados: la falta de información y los conceptos erróneos en materia de inmunizaciones fueron identificados como factores predominantes asociados con el rechazo a la vacuna. Gran parte de los funcionarios no vacunados tenía factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave por influenza y laboraban con pacientes vulnerables a infecciones. Conclusiones: el apoyo y la intensificación de labores educativas de los comités locales de inmunizaciones son necesarios para fomentar el crecimiento de los índices de vacunación del personal de salud. Una estrategia de inmunización obligatoria contra la influenza puede aumentar la cifra de trabajadores vacunados y con ello reducir los casos de infección.

Abstract Justification: immunization programs for health personnel represent a priority in public health as a prevention strategy. The programs have multiple purposes, which encompass the protection of patients and the officials themselves and result in a clear benefit for the employer. The annual vaccination against influenza in health care professionals represents a key measure to prevent institutional transmission of the virus. Despite efforts realized to increase immunization coverage rates in this sector, rejection of immunoprophylaxis by employees still exists mostly due to individual doubts. The aim of this study was to investigate the personal, social and work related factors that led to the rejection or acceptance of the influenza vaccine during the 2016 immunization campaign. Methods: to identify the general perception and factors which caused abstention related to vaccination against influenza, an anonymous and voluntary survey was conducted on nursing staff of the Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia Hospital subsequently to the 2016 influenza immunization campaign. Results: lack of information and misconceptions regarding immunizations were identified as predominant factors associated with the rejection of influenza vaccination. Many unvaccinated individuals had risk factors to develop serious illness due to influenza and worked with patients vulnerable to infections. Conclusions: supporting and intensifying of campaigns focused in the educational work realized by local immunization committees are necessary to elevate vaccination rates of health personnel. A mandatory immunization strategy against influenza may increase the number of vaccinated workers and thereby reduce cases of infection.

Vacunación en adultos / Vaccination in adults

ResumenIntroducción:cada año, miles de adultos mueren por causa de enfermedades prevenibles mediante vacunación. Sin embargo, la aplicación de vacunas en adultos es muy baja a nivel mundial por múltiples razones, incluyendo los altos costos de implementación.Objetivos:discutir las recomendaciones nacionales e internacionales de inmunización de personas mayores de 18 años, incluyendo las poblaciones con alto riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles y resumirlas en un esquema recomendado para vacunación de adultos en general, y personas con elevado nivel de riesgo.Métodos:se efectuó una revisión no sistemática de bibliografía médica y científica publicada entre 2000 y 2017, concerniente a vacunación en adultos. Así mismo, se compararon los esquemas de inmunización vigentes en América y Europa.Conclusiones:las recomendaciones para vacunación en adultos se basan principalmente en edad, condiciones médicas subyacentes, estilo de vida, inmunizaciones previas, características epidemiológicas locales y viajes. La necesidad de aplicar un esquema de vacunación adecuado a la población general y a poblaciones con factores de riesgo, representa una medida de gran importancia en un sistema de salud funcional. En este sentido, la adecuada asesoría e información provenientes del personal de salud constituyen un predictor clave en la inmunización de adultos.

AbstractIntroduction:Every year thousands of adults die from vaccine preventable disease worldwide. Nevertheless, the vaccine application rates maintain in relative low levels for multiple reason, including high costs of the implementation of vaccination programs.Objectives:Discuss national and international existing immunization schemes for adult persons, including high risk populations for the acquisition of immune preventable infections and resume this knowledge in vaccination schemes for adults in general and high risk populationMethods:A nonsystematic revision of medical and scientific literature related to adult vaccination topics from the years 2000 to 2017 was performed. As well, a comparison between actual vaccination schemes from American and European countries has been realized.Conclusion:Vaccination recommendations are based in multiple factors like age, individual medical history, lifestyle, formerly applied vaccinations, local epidemiologic criteria end traveling activity.The application of adequate vaccination scheme for both, adults in general and an adaptation for persons with elevated risk factors, represents a crucial element for effective health system. Therefore, the adequate assessing and information provided by medical personnel represents a key factor in successful vaccination and disease prevention.

Mecanismo de exocitosis de gránulos citotóxicos: claves dadas a partir de la linfohistiocitosis hemofagocítica primaria / Exocytosis mechanism of cytotoxic granules: keys given from primary hemophagocytic lymphohistiocytosis / Mecanismo de exocitose de grânulos citotóxicos: Chaves dadas a partir de linfohistiocitose hemofagocítica primária

La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un síndrome clínico de hiperinflamación que se caracteriza por ser una respuesta inmune altamente estimulada pero inefectiva. En la HLH primaria se encuentran alterados el proceso de exocitosis de gránulos citotóxicos o los efectores que se encuentran en éstos, también existe afección de la activación de las células citotóxicas. Durante la exocitosis existe disfunción en la fase de transporte y maduración vesicular, en la regulación del proceso de docking y priming o en los complejos v-SNARE y t-SNARE. La conexión entre la célula citotóxica y célula diana se compromete si se afecta la proteína efectora perforina. SAP y XIAP se relacionan con la activación de las células inmunitarias. Aunque actualmente se conoce más de las moléculas que participan en la citotoxicidad, existe redundancia en las funciones de estas proteínas y aún quedan funciones que no han sido dilucidadas en dichos procesos.

Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a clinical syndrome of hyperinflammation, in which the immune response is highly stimulated but it is ineffective. In primary HLH, the exocytosis process of cytotoxic granules or the effector proteins contained there are altered and the activation process of cytotoxic cells could be affected as well. During exocytosis there is dysfunction in vesicle maturation or translocation, in regulator proteins of the docking and priming process, or in v-SNARE and t-SNARE complexes. Connection between the cytotoxic cell and the target cell may be compromised if perforin effector protein is affected. SAP and XIAP have a role in the activation of immune cells. Though there is currently much known about the molecules participating in cytotoxicity, there is redundancy in protein functions involved in primary HLH, and there are some functions of these proteins that are still unknown.

A linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) é uma síndrome clínica de hiperinflamação caracterizada por uma resposta imune que, apesar de ser altamente estimulada, é ineficaz. Na HLH primária, o processo de exocitose de grânulos citotóxicos, ou os efetores contidos neles, encontram-se alterados, também existe afecção na ativação das células citotóxicas. Existe disfunção na fase de transporte e amadurecimento vesicular, na regulação do processo de docking e priming, ou nos complexos v-SNARE e t-SNARE durante a exocitose. Caso a proteína efetora perforina estiver afetada, a conexão entre a célula citotóxica e a célula alvo está comprometida. SAP e XIAP estão relacionadas com a ativação das células imunitárias. Embora atualmente haja mais conhecimento a respeito das moléculas envolvidas na citotoxicidade, existe redundância nas funções destas proteínas. Contudo, ainda existem funções naqueles processos que não têm sido elucidadas até hoje.

Activación inmunológica crónica en la patogénesis de la enfermedad por virus de inmunodeficiencia humana / Chronic immunological activation in the pathogenesis of human immunodeficiency virus

ResumenJustificación y objetivo: el virus de inmunodeficiencia humana induce una activación inmune crónica que lleva a la progresión de la enfermedad por VIH. Estudios en primates han demostrado que el desarrollo de una infección retroviral patológica está determinada tanto por la respuesta del sistema inmunitario al virus, como por sus propiedades citopáticas. Esta revisión pretende resumir los conocimientos actuales acerca de los principales mecanismos envueltos en la activación inmune crónica durante la infección por VIH y sus repercusiones en la inmunidad virus-específica.Metodología: las referencias bibliográficas se obtuvieron en la base de datos PubMed. Se incluyeron todos los artículos publicados en lengua inglesa entre 1990 y 2016, hallados bajo las palabras clave "immunopathology and hiv" e "immune activation and hiv".Revisión:se discute la influencia de la inflamación persistente sobre el establecimiento de la enfermedad por VIH y la generación de condiciones patológicas no relacionadas con la infección. Tratamientos dirigidos a modular la inflamación podrían retardar el progreso de la enfermedad y reducir los daños colaterales de la estimulación inmunológica inducida por VIH.Conclusión: la evidencia parece indicar que la activación inmune crónica es la principal causa de la depleción de células T CD4+, la pérdida de inmunidad específica contra el virus y el establecimiento de enfermedades no relacionadas directamente con la infección viral en pacientes que reciben terapia antiretroviral.

AbstractBackground and purpose: The human immunodeficiency virus (HIV) induces chronic immune activation that leads to the worsening of HIV infection. Studies in primates have shown the development of pathological retroviral infection by immune system's response against the virus and its cytopathic properties. This review summarizes current facts about the main mechanisms of HIV chronic immune activation and its virus-related impairment on immunity.Methods: The references were obtained in the PubMed database, under the keywords: "immunopathology and HIV" and "immune activation and HIV". Also, all papers reviewed are in English and were published between 1990 and 2016.Review: Discussion of the persistent inflammation that establish the development of HIV disease and pathological conditions not directly related to HIV infection. Therefore, the treatments aimed to modulate inflammation could slow the disease progression and minimize collateral damage from HIV immune stimulation.Conclusion: Evidence suggests that chronic immune activation is the major cause of CD4+ T-cell depletion, loss of virus-specific immunity and the establishment of diseases not directly related to viral infection in patients on antiretroviral treatment.

Depletion of regulatory T cells augments a vaccine-induced T effector cell response against the liver-stage of malaria but fails to increase memory.

Regulatory T cells (T(reg)) have been shown to restrict vaccine-induced T cell responses in different experimental models. In these studies CD4(+)CD25(+) T(reg) were depleted using monoclonal antibodies against CD25, which might also interfere with CD25 on non-regulatory T cell populations and would have no effect on Foxp3(+)CD25(-) T(reg). To obtain more insights in the specific function of T(reg) during vaccination we used mice that are transgenic for a bacterial artificial chromosome expressing a diphtheria toxin (DT) receptor-eGFP fusion protein under the control of the foxp3 gene locus (depletion of regulatory T cell mice; DEREG). As an experimental vaccine-carrier recombinant Bordetella adenylate cyclase toxoid fused with a MHC-class I-restricted epitope of the circumsporozoite protein (ACT-CSP) of Plasmodium berghei (Pb) was used. ACT-CSP was shown by us previously to introduce the CD8+ epitope of Pb-CSP into the MHC class I presentation pathway of professional antigen-presenting cells (APC). Using this system we demonstrate here that the number of CSP-specific T cells increases when T(reg) are depleted during prime but also during boost immunization. Importantly, despite this increase of T effector cells no difference in the number of antigen-specific memory cells was observed.